مقالات

یبوست در بخش مراقبت های ویژه و نقش تغذیه روده ای

محمد خوشخو  ۱۳۹۳/۰۸/۱۱

 

یبوست در بخش مراقبت های ویژه و نقش تغذیه روده ای

 

 

 

نویسنده

محمد خوشخو- سوپروایزر بالینی مرکز آموزشی درمانی فارابی

 

 

 

 

 مقدمه

یبوست یک مشکل شایع در بخش مراقبت های ویژه است که اغلب به وسیله پزشکان و پرستاران مورد غفلت واقع می شود و بسیاری از بیماران حتی در صورت بهبودی از بیماری اصلی با وجود این مشکل ترخیص می شوند. یک معضل اساسی در بررسی یبوست، تنوع تعاریف استفاده شده توسط بیماران و کارکنان بهداشتی از یبوست است. برخی از بیماران اعتقاد دارند در صورتی که روزانه حرکات روده وجود نداشته باشد، دچار یبوست هستند. یک تعریف قابل پذیرش از یبوست در بالین کاهش در تکرار دفع مدفوع دارای قوام به صورت مواد دفعی که سخت است و مشکل دفع می گردد. این تعریف 4 خصوصیت را تعریف می کند که در آکرونیم DISH وجود دارد: دفع مشکل  ، تعداد دفعات کم ، کوچکتر از حد عادی      سخت .  در 52 درصد موارد بیماران یبوست را سختی عمل دفع، 44 درصد دفع مدفوع سفت و فقط 33 درصد کاهش دفعات اجابت مزاج .و 34 درصد عدم دفع به صورت مطلوب را گزارش کرده اند . هرچند یبوست مشکل شایعی در بیماران به خصوص در بخش های ویژه است. و به فاکتورهای زیادی وابسته می باشد، اما با به کارگیری برخی ملاحظات در تغذیه روده ای می تواند میزان رخداد آن را کاهش داد و بدین طریق ایجاد بسیاری از عوارض به حداقل رسانید

اولین مقیاس بررسی یبوست در سال 1989 منتشر گردید که 8 علامت مشخصه را در برداشت و به بیماران اجازه می داد تا به خود گزارش دهی یبوست در یک مقیاس دارای روایی و پایایی بپردازند. در تدوین این مطالعه  Review article از جستجو در وب سایت های معتبر علمی نظیر Scholar Google و PubMedو مراجعه به کتاب های الکترونیک و مجلات تخصصی داخلی و بین المللی با کلید واژه های یبوست، بخش مراقبت های ویژه و تغذیه روده ای استفاده گردیده است.

 

 

 

 

   

اپیدمیولوژی:

تعیین اپیدمیولوژی یبوست به دلیل آن که تعریف دقیقی از آن وجود ندارد، مشکل است. شیوع یبوست در جوامع سالم غربی 27-2 درصد گزرش شده است. میزان بروز یبوست سالانه 50 مورد به ازای هر 1000 نفر جمعیت است که 31 بیمار به ازای هر 1000 نفر سالانه بهبود می یابند.در 8/10 درصد از جمعیت سالمند آسیایی علائم منطبق بر یبوست کارکردی گزارش شده است. یبوست در زنان نسبت به مردان ، غیر سفید پوستان نسبت به سفید پوستان ودر بچه ها نسبت به بالغین شایع تر می باشد. میزان شیوع آن در سراهای سالمندان 40 تا 50 درصد است ودر بیماران تحت درمان سرطان 70 تا 100 درصد گزارش شده است. یبوست در بیماران بخش مراقبت های ویژه نیز بسیار شایع بوده و حدود 83 درصد بیماران را درگیر می نماید. در مطالعه ای که توسط پالمر در سال2006 در بیماران مبتلا به سرطان در بخش های ICU و جراحی مورد بررسی قرار گرفته بود ، 70 درصد بیماران ICU و 71 درصد از بیماران بخش جراحی علائم یبوست را گزارش کرده بودند.

در ایران مطالعات اپیدمولوژیک وسیعی برای ارزیابی شیوع و بروز یبوست انجام نشده است . در مطالعه ای در دانشگاه یزد 55 درصد بیماران ترانزیت کولونی نرمال، 17 درصد ترانزیت آهسته و 5/7 درصد اختلال دفعی و 20 درصد ترکیب ترانزیت کولونی آهسته و اختلال دفعی داشتند.

اتیولوژی:

از آن جا که مدیریت یبوست به فهم کامل علل مشکل نیاز دارد، بررسی کامل ضروری است.یبوست به یکی از سه شکل زیر نمایان می گردد: اولیه، ثانویه و ایاتروژنیک. یبوست اولیه یا ساده در نتیجه فاکتورهای خارجی است که بر عملکرد روده تاثیر می گذارند از جمله دریافت ناکافی مایعات ، فیبر، رژیم غذایی، فعالیت فیزیکی ناکافی و زمان ناکافی برای ایجاد محیط خصوصی جهت دفع مدفوع. برخی یا تمام این عوامل می تواند باعث باعث فعالیت روده و افزایش زمان دفع و شود که موجب بازجذب مایعات و خشک و سخت شدن مدفوع می گردد.

یبوست ثانویه در نتیجه تغییرات پاتولوژیک می باشد، از جمله ممکن است در افرادی با سرطان با انسداد نسبی روده ، کمپرسیون طناب نخاعی در سطحی که بر عملکرد روده ها اثر بگذارد و تاثیرات متابولیک در هایپرکالمی و هیپوکالمی است . دیابت می تواند باعث نوروپاتی شود که منجر به یبوست می شود.

دلایل ایاتروژنیک یبوست به واسطه تجویز عوامل فارماکولوژیک است. اگرچه نارکوتیک ها علت اصلی یبوست ایاتروزنیک هستند، داروهای دیگر نیز می توانند موجب این مشکل شوند.

در بیمران دارای شرایط حاد بستری در بخش  های ویژه ترکیبی از موارد ذکر شده می توانند از دلایل ایجاد یبوست در این بیماران باشد که در این میان استفاده از سداتیو ها و اپیات ها از علل شایع یبوست در بخش های ICU است که عوارض متعددی را در پی خواهد داشت.

عوارض یبوست:

بیماران بستری در بخش های مراقبت های ویژه دارای مشکلات حاد و عدیده ای هستند که بررسی و درمان یبوست معمولا از اولویت کمتری برخوردار است ، اما یبوست دائم می تواند باعث تاخیر سیر بهبود بیماری شده و باعث افزایش طول اقامت گردد. یبوست می تواند باعث اتساع شکم ، تهوع، بی قراری، انسداد روده و پرفوراسیون شود. یبوست با آمبولی کشنده ریوی همراه است.

دیستانسیون ، ناراحتی و بی قراری ناشی از یبوست می تواند توجیهی برای ناموفق بودن جداسازی از تهویه مکانیکی باشد. این عدم موفقیت ممکن است به دلیل ناتوانی عملکرد عضلات تهویه ای برای سازگاری با افزایش بار کاری ناشی از دیستانسیون یبوست باشد. در مطالعه ای که در سال  2003    توسط Ritchie بخش مراقبت های ویژه انجام گردید، 42 درصد از بیماران قابل جداسازی از تهویه مکانیکی نبودند که به طور معنی داری بیشتر از افرادی بود که یبوست نداشتند.

مدیریت یبوست با تغذیه روده ای :

به عنوان یک قاعده کلی ،تجویز حمایت تغذیه ای برای بیماران بخش مراقبت های ویژه جهت محدودیت تعادل پروتئین انرژی منفی مورد نیاز است. عدم وجود غذا در دستگاه گوارش منجر به 3 پیامد می شود: کاهش منبع سوختی برای سلول های روده ای،کاهش تحریکات مکانیکی و الگوی هورمونی غیر نرمال . تمام موارد ذکر شده در ایجاد اختلال روده ای به صورت یبوست موثر هستند. تکنیک های تغذیه روده ای بر اساس شرایط بالینی بیمار و مدت زمان استفاده از تغذیه روده ای شامل تغذیه معده ای از طریق لوله بینی- معده ای (قابل دسترس برای دوره تغذیه ای کوتاه مدت یعنی کمتر از 3 تا 6 هفته) و گاستروستومی (قابل دسترس برای تغذیه طولانی مدت از طریق دستگاه گوارش) وتغذیه پس از پیلوری از طریق لوله های تغذیه ای نازوژژونال و ژژونوستومی می باشد. بیماران بخش های ویژه جهت تثبیت وضعیت شان و شروع تغذیه روده ای به زمان نیاز دارند. سپری شدن سه روز تا پایدار شدن شرایط بیمار و شروع تغذیه روده ای ، یک تعریف بالینی از یبوست است که منطقی، عملکردی و قابل کاربرد است. در مطالعات انجام گرفته توسط توماس(2008) یبوست باعث تاخیر تغذیه روده ای در حدود 50 درصد از بخش ها بود. هرچند یبوست در بیماران دارای تغذیه روده ای فراوان است اما عارضه مربوط به تغذیه نمی باشد . یبوست در بیماران دارای تغذیه روده ای نسبت به اسهال از شیوع کمتری برخوردار است و بیشتر در تغذیه روده ای در منزل اتفاق می افتد. از سویی دیگر ممکن است یبوست در مواردی چون کاهش دریافت مایعات، استفاده از فرمول های متراکم دارای انرژی بالا و کاهش فیبر غذایی، از عوارض نادر تغذیه روده ای باشد. به دنبال مطالعاتی که در دهه ی 70 انجام گرفت نقش مصرف فیبر غذایی در اجتناب از یبوست و بیماری روده ای مطرح شد. در بررسی های متعاقب آن مشخص شد در افرادی که یبوست ندارند ، افزایش فیبر رژیم غذایی سبب افزایش دفع مدفوع، تعداد دفعات اجابت مزاج و کاهش زمان ترانزیت کولون می شود. فیبر آب را در مدفوع نگه می دارد و آن را سنگین تر و دفع را سریع تر می سازد. مکمل های فیبر به واسطه عوارضی همچون  نفخ، مزه بد و اتساع شکم بخصوص در چند هفته اول آغاز مصرف چندان مطلوب نیستند. به هر حال شواهد اندکی برای حمایت از مصرف فیبر در درمان و پیشگیری از یبوست یا کاهش مشکل اسهال وجود دارد. مکانیسم تشنگی ممکن است در بیماران سالمند و بیماران دارای تهوع کاهش یابد که ممکن است باعث عدم تمایل به نوشیدن شود. افزایش دریافت مایعات نیز  باید مورد توجه قرار گیرد. آب باید در دسترس باشد تا جذب شود. به هر حال باید دریافت مایعات حفظ شود، زیرا فیبر بدون وجود مایع سخت شده و برای دفع مشکل باشد. در مطالعه گینگریچ(2009) اکثر ICU از لاگزاتیوها برای پیشگیری از یبوست استفاده می کردند اما 8 درصد موارد هیچ نوع پروفیلاکسی نداشتند. یبوست همیشه به یک لاگزاتیو جواب نمی دهد و لاگزاتیوهای اسموتیک (مانند لاکتولوز ) که رایج ترین لاگزاتیوهای مورد استفاده هستند، می توانند باعث دیستانسیون و ناراحتی شوند که ممکن است منجر به جداسازی مشکل از تهویه مکانیکی گردد. عوامل لاگزاتیو با عمل اسموتیک می توانند در بیماران حاد زیان آور باشند ، زیرا باعث تاثیر بر تعادل مایعات شود

نتیجه گیری: هرچند یبوست در بخش مراقبت های ویژه  به نسبت شیوع بالایی دارد، نقش تغذیه روده ای در مدیریت آن از اهمیت زیادی برخوردار است و باید مد نظر کارکنان بهداشتی بخش مراقبت های ویژه به خصوص پرستاران قرار گیرد.

 

 منابع در دفتر نشریه موجود است.


برای نظر دادن ابتدا باید به سیستم وارد شوید. برای ورود به سیستم اینجا کلیک کنید.