مراقبت از پای دیابتی

                                                          مراقبت از پای دیابتی

مهری عبدالرضایی

 اگر قند خون فرد دیابتی از حد مجاز (محدوده هدف) بالاتر باشد، به مرور زمان و طی سالیان نه چندان طولانی (حداقل بعد از 10 سال) عوارضی در رگها و رشته های عصبی اندام تحتانی وی پدید می آیند که منجر به بروز شرایطی بنام پا ی دیابتی می گردند. گرفتگی و تنگی شریانها و وریدهای اندام تحتانی باعث ایسکمی و هیپوکسی (کم خونی و کم اکسیژنی) در بافتها شده که این مسئله زمینه ساز ایجاد پای دیابتی و زخم در پاها میگردد.از طرف دیگر قند خون کنترل نشده زمینه بروز نوروپاتی (آسیب به رشته های عصبی) را در فرد فراهم می آورد، که از علائم آن سردی و یخ کردن پاها، سوزن سوزن شدن آنها، دردهای شبانه، سوزش پاها، اشکال در درک گرما و سرمای محیط خواهدبود. از آنجائیکه بدین ترتیب مکانیسم های محافظتی پاها (حس درد، حرارت و فشار) دچار اختلال می شوند و ازطرفی وزن فرد همواره فشار مضاعفی به پاها وارد میکند، بیمار بتدریج شاهد تغییر شکل استخوانها و مفاصل پاها شده و مجموعه ی این عوامل ریسک قطع عضو را در فرد افزایش می دهند. افرادی که بیش از 10 سال است که دیابت دارند، مردها، افرادی که کنترل قند ضعیفی دارند، عوارض قلبی- عروقی، رتین و یا عوارض کلیوی دارند، بیشتر از سایر بیماران در معرض خطر زخم پای دیابتی می‏باشند.شرایط زیر در پای دیابتی همراه با افزایش خطر قطع عضو است:
§ نوروپاتی محیطی و از دست دادن حس محافظتی (Protective)
§ تغییر در بیومکانیک پا (درحضور نوروپاتی)
§ مدارکی دال بر افزایش فشار بر پا 0قرمزی و خونریزی در زیر پینه(کالوس))
§ تغییر شکل استخوان
§ بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)
§ سابقه زخم یا قطع عضو
§ پاتولوژی شدید ناخن

تشخیص پای دیابتی

 تمام بیماران باید سالیانه برای تشخیص شرایط پرخطر در پا، معاینه شوند. این معاینه، شامل بررسی حس محافظتی (Protective)، ساختمان پا و بیومکانیک، وضعیت عروقی و پوست می‏باشد. اگر بیمار چند عامل خطر داشته باشد، باید از نظر پیدایش وضعیت‏های جدید و شرایط پرخطر مکرراً ویزیت شود. بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت باید پای آنها مشاهده شود.
جهت تشخیص اختلالات عصبی پا پزشک دیابت شما با یک معاینه ساده می تواند پی به این مسئله ببرد . بررسی وضعیت نورولوژیک پای بیمار دیابتی در افراد کم‏خطر با استفاده از مونوفیلامان 10 گرم صورت می‏گیرد. در این تست مونوفیلامان 10 گرم، را به مدت 1-2 ثانیه با پوست کف پا در تماس قرارداده می‏شود و در صورتی که توسط بیمار حس نشود، حس محافظتی بیمار مختل تلقی می‏شود. بررسی اولیه عروق محیطی پای بیمار دیابتی شامل شرح حال وجود لنگیدن و بررسی نبض‏های پشت‏پایی است.  پوست پا به ویژه بین‏انگشتان و زیر متاتارس‏ها، معاینه شود.  وجود قرمزی، گرمی یا تشکیل کالوس، نشان دهنده نواحی از آسیب بافتی پا است. دفرمیتی استخوانی، محدودیت حرکت مفصل و اختلال راه رفتن و تعادل بیمار را، نیز باید مورد توجه قرار داد.

 جهت تشخیص ایسکمی و گرفتگی عروق نیز پزشک دیابت شما می تواند شاخص فشار مچ پا – بازویی (ABP Index) را اندازه گیری نموده، درصورت لزوم از روش های گرانتر و دقیق تری مثل سونوگرافی رنگی داپلر عروق استفاده کند.تمام افراد دیابتی نوع 2 می بایست سالانه تحت معاینه کامل پاها قرار بگیرند و درصورتی که دچار پای دیابتی باشند، درهر بار ویزیت نیز لازم است از نظر سلامت پاها مجددا" معاینه شوند.

درجه‏بندی واگنر در تشخیص شدت پای دیابتی:
Grade 0 عدم وجود زخم در پای مستعد زخم دیابتی
Grade 1 زخم سطحی که ضخامت کل پوست را درگیر کرده ولی بافت‏های زیرجلدی را درگیر نکرده است.
Grade 2 زخم عمقی که به لیگامان‏ها و عضلات نفوذ کرده ولی بادرگیری استخوانی و یا ایجاد آبسه همراه نیست.
Grade 3 زخم عمقی همراه با سلولیت و تشکیل آبسه که اغلب همراه با استئولیت می‏باشد.
Grade 4 کانگرن لوکالیزه
Grade 5 کانگرن منتشر که کل پا را درگیر کرده است.
Grade 1,2 را می‏توان بصورت سرپایی درمان نمود ولی از Grade 3 به بالا اغلب نیاز به بستری و استفاده از آنتی‏بیوتیک وریدی می‏باشد.
از   آنتی‏بیوتیک‏های خوراکی در Grade 2 استفاده نمود . درصورت عدم پاسخ به درمان‏های فوق نیاز به بستری جهت استفاده از آنتی‏بیوتیک‏های وریدی می‏باشد.
برای پیشگیری در افراد دیابتی که عوامل خطرساز متعددی دارند، اقدامات زیر توصیه می‏شود:
§ قندخون نزدیک حد طبیعی نگهداشته شود، زیرا پیدایش نوروپاتی به تأخیر می‏افتد.
§ سیگار باید قطع شود تا عوارض کمتر گردد.
§ در زمان مناسب به متخصص مربوطه ارجاع داده شود.

آموزش به بیمار و مراقبت از پای دیابتی

شستشوی روزانه پاها با آب ولرم و صابون (درصورت لزوم و جهت احتیاط بهتر است فرد دیگری هم دمای آب را کنترل نماید) و خشک کردن آن ها با یک حوله سفید بخصوص لای انگشتان.

بررسی روزانه لای انگشتان پا و جستجوی ترک و زخم دربین آنها.

بررسی روزانه از کف پاها و درصورت لزوم استفاده از یک آینه جهت بهتر دیدن.

چرب کردن مکرر کف و روی پاها و نواحی خشک به جز لای انگشتان با استفاده از پماد مخصوص، سپس، پاک کردن تدریجی ترک خوردگی ها و خشکی ها با استفاده از یک سنگ پای طبی.

کوتاه نمودن ناخن پاها با سوهان. لازم به تذکر است درصورت استفاده از ناخن گیر هرگز گوشه های ناخن را بیش از اندازه کوتاه نکنید. این کار می تواند منجر به فرورفتن تدریجی ناخن در گوشت بشود.

هر روز جوراب تمیز بپوشید. از جوراب های خیلی گشاد و یا خیلی تنگ استفاده نکنید و از پوشیدن جوراب با کش تنگ خودداری کنید.

کفش های جلو عقب بسته را به شرطی که از ارتفاع مناسب برخوردار باشند بپوشید. از پوشیدن دمپایی و صندل طبی در بیرون از منزل اجتناب کنید.

فراموش نکنید که قبل از پوشیدن کفش همواره داخل آن را از نظر وجود برآمدگی، اجسام خارجی و شئ تیز و آزار دهنده بررسی کنید.

در منزل هرگز با پای برهنه راه نروید.

قبل از ورود به حمام آب آنرا از نظر داغی بررسی کنید درصورت لزوم از فرد مطمئن دیگری جهت کنترل دمای آب کمک بگیرید.

جهت خرید کفش نو عصرها اقدام کنید. به یاد داشته باشید پاهای شما درساعات بعدازظهر کمی متورم میشوند بطوریکه احتمال دارد کفشی را که صبح خریده اید، در ساعات عصر کمی تنگ بنظر برسد.

موقع خرید کفش جدید حتما" هر دو پا را در حالت ایستاده امتحان کنید.

همواره کفش نو را چند ساعت در روز و در منزل به پا کنید، پس از اینکه قالب پاهایتان را پیدا کرد و مطمئن شدید باعث تاول و زخم در پاهایتان نمی شود، با آن به بیرون بروید.

از آویزان کردن پاها به مدت طولانی پرهیز کنید. مثلا"حین سوار شدن به اتوموبیل، هواپیما، قطار و ... سعی کنید درهر ساعت بمدت10 دقیقه قدم بزنید و یا با حرکات انقباضی، عضلات ساق هایتان را حرکت دهید.

هرگز با تیغ یا چاقو به جان پینه ها یا برآمدگی های پوستی روی پاهایتان نیفتید.

هرگونه خراشیدگی یا زخم در پوست را به پزشکتان گزارش دهید.

هرگز پاهای سردتان را مستقیما" جلوی بخاری و وسایل گرم کننده قرار ندهید ( این حس سرما ناشی از نوروپاتی یا ایسکمی است و نه سرمای هوا ). بهترین اقدام برای گرم شدن پاهایتان پوشیدن جوراب گرم است.

همواره کفش خود را فقط با یک جفت جوراب به پا کنید. از پوشیدن بیش از یک جفت جوراب اجتناب کنید. این کار می تواند باعث ایجاد تاول در پای شما بشود. بخاطر بسپارید که ترک سیگار و کاهش وزن از اصول اولیه ی پیشگیری و درمان پاهای دیابتی می باشند.

شما برای ادامه پیاده روی که رمز کنترل موفق قند خونتان است به پاهای سالم نیاز دارید

درمان پای دیابتی
§ بیمارانی که دچار نوروپاتی یا علایمی دال برافزایش فشار برپا هستند. باید کفش مناسب بپوشند. به بیماران باید در مورد از دست دادن حس پا و مشاهده روزانه پاها آموزش داده شود
§ بیمارانی که دچار اریتم، گرمی و پینه در پا هستند، باید کفشی بپوشند که فشار را بر پا متعادل کند.
§ کالوس باید دبرید شود (به وسیله متخصص مربوطه)
§ بیماران دچار تغییر شکل استخوان، باید کفش‏هایی که عرض زیاد و عمق زیاد دارد، بپوشند یا کفش مناسب برای آنها تهیه شود.
§ از نظر بررسی عروق محیطی، شرح حال لنگیدن در بیمار سوال شود و نبض‏های پا لمس شود و اندکس مچ پایی- بازویی (Ankle- Brachial Index= ABI) اندازه‏گیری شود و در صورت نیاز، بررسی عروقی، دارودرمانی و یا اقدام جراحی انجام شود.
میزان نرمالABI بین 3/1-1 می‏باشد. درصورتیکه کمتر از 9/0 باشد به احتمال 95% درگیری عروق محیطی در آنژیوگرافی تأیید خواهد شد. در کسانیکه عروق محیطی آنها کالسیفیه و non compressible باشد این میزان به بالاتر از 3/1 افزایش خواهد کرد.
§ بیمارانی که سابقه زخم پا داشته‏اند، باید از نظر عوامل مساعد کننده بررسی شوند.
§ بیمار از نظر خشکی پوست و عفونت قارچی بررسی شود.

پیشنهادها براساس Evidenced- Based Medicine
§ تمام افراد دیابتی، باید سالیانه از نظر تشخیص گروه پرخطر، معاینه شوند، که شامل بررسی حس محافظتی، ساختمان پا، بیومکانیک آن، بررسی وضعیت عروقی و پوست پا می‏باشد.
§ بیمارانی که یک یا چند عامل خطر دارند، از نظر پیدایش سایر عوامل خطر مکرراً بررسی شوند.
§ بیمارانی که نوروپاتی دارند، در هر ویزیت پای آنها مشاهده شود.
§ در افراد کم‏خطر بررسی وضعیت نورولوژیک با استفاده از آزمون مونوفیلامان است.
§ بیماران دیابتی و پرخطر از نظر زخم باید با توجه به عوامل خطر و درمان آن آموزش داده شوند.
§ بیماریابی اولیه برای عروق محیطی شامل پرسیدن شرح حال لنگیدن و بررسی نبض‏های پا است و نیز چون بسیاری از بیماران مبتلا به عروق محیطی بدون علامت هستند، اندکس مچ پایی- بازویی را باید تعیین نمود.
 پای سالم :- 1مونوفیلامان را به خوبی حس می‏کند.2- زخم ندارد3- دفرمیتی ندارد.4- سابقه زخم یا قطع عضو ندارد.
پی‏گیری پای سالم : -1 جلوگیری از پیدایش زخم.   2- مراقبت بیمار از پا.3- اگر هر گونه تغییری در پا حاصل شد، مجدداً گروه‏بندی شود.
پای ناسالم :-1 سابقه زخم قبلی یا قطع عضو.2- عدم حس مونوفیلامان وجود دارد.3- دفرمیتی وجود دارد.4- علایم ناشی از فشار به پا (اریتم) 5- بیماری عروق محیطی (کاهش یا نبودن نبض)6- تغییر شکل در ناخن‏ها.7- ABI (اندکس مچ پایی- بازویی) مختل.
پی‏گیری پای ناسالم:1- جلوگیری از پیدایش زخم2- کفش و جوراب مناسب3- در صورت تغییر وضعیت پا، مجدداً گروه‏بندی شود.
4- در هر ویزیت، پای بیماران مشاهده شود.
زخم فعال ساده1:- سطح زخم کمتر از 2 سانتی‏متر و عمق آن کمتر از 5/0 سانتی‏متر باشد. 2- علایم سیستمیک ندارد3- وضعیت عروقی مناسب است.
پی‏گیری زخم ساده : درمان زخم ساده (به صورت سرپایی). در صورت عدم بهبودی در طی 2 هفته، معرفی به متخصص.
زخم فعال بزرگ: 1- زخم عمیق با مساحت بیشتر یا مساوی 2 سانتی‏متر و عمق بیشتر یا مساوی 5/0 سانتی‏متر وجود سلولیت.
2- بیماری عروقی دارد. 3- علایم سیستمیک دارد.
زخم بزرگ : درمان زخم بزرگ (بصورت سرپایی) اگر در عرض 1 هفته بهبودی حاصل نشد ارجاع به متخصص.
بررسی وضعیت پا بیمار دیابت نوع یک یا دو
§ وجود دفرمیتی استخوان، انگشتان چکشی، هالوس والکوس، هالوس واروس، پای شارکو.
§ اولسر، تروما، قرمزی، عفونت و قارچ
§ بررسی وضعیت نورولوژیک با مونوفیلامان 10 گرم
§ گردش خون ضعیف
§ علایم ایسکمی (لنگیدن، بررسی نبض‏ها، اندکس مچی- بازویی).
§ آمپوتاسیون