معاینه بالینی مردان

معاینه بالینی در مردان سالم

بهمن اخوان کاظمی-کارشناس آزمایشگاه- بیمارستان امام علی(ع)

معاینه بالینی در مردان سالم باید با هدف ارتقای سطح سلامت بوده و آزمون‌های غربالگری بهبودبخش سلامتی را شامل گردد.  تقریبا یک‌سوم مردان پزشک خانوادگی مشخصی ندارند. شرح حال پزشکی باید شامل سابقه سوءمصرف مواد؛ عوامل خطرزای عفونت‌های آمیزشی؛ عادات غذایی و فعالیتی و علایم افسردگی باشد. همچنین اندازه‌گیری فشارخون و محاسبه شاخص توده بدن (BMI) نیز باید در معاینه لحاظ شود. تمامی مردان با فشارخون دایمی بالاتر از 80/135 باید از نظر ابتلا به دیابت غربالگری شوند. در تمامی مردان بالای 35 سال و نیز مردان 34-20 ساله‌ای که عوامل خطرزای قلبی - عروقی دارند، غربالگری وضعیت چربی باید صورت گیرد. غربالگری سونوگرافی برای آنوریسم آئورت شکمی باید در مردان 75-65 ساله‌ای که هرگونه سابقه مصرف سیگار دارند انجام شود. در حال حاضر شواهد کافی برای غربالگری مردان از نطر استئوپروز و سرطان پوست وجود ندارد.. غربالگری سرطان کولون و رکتوم باید در 50 سالگی در مردان با خطر متوسط آغاز شده و حداقل تا 75 سالگی ادامه یابد. این غربالگری به‌صورت اندازه‌گیری خون مخفی در مدفوع با روش‌های بسیار حساس به‌صورت سالیانه، سیگموییدوسکوپی انعطاف‌پذیر همراه با اندازه‌گیری خون مخفی در مدفوع هر 5 سال یک بار یا کولونوسکوپی هر 10 سال یک بار انجام می‌شود.. برنامه ایمن‌سازی باید مطابق با راهکارهای توصیه شده از سوی کمیته ایمن‌سازی مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها انجام شود.

درگیری‌های اجتماعی مردان در کنار چالش‌های موجود در دستیابی به مراقبت‌های بهداشتی، مشکلات قابل‌توجهی را در زمینه آگاهی از زمان مناسب برای رجوع به خدمات پیشگیری در آنان ایجاد کرده است. در سال 2007 میلادی، تعداد مردان 65-15ساله‌ای که برای دستیابی به این خدمات به پزشک عمومی مراجعه کرده بودند در مقایسه با زنان به مراتب کمتر بود (15% در برابر 44% ). تقریبا از هر سه مرد یک نفر، پزشک مشخصی ندارد؛ در حالی که در میان زنان این رقم یک نفر از هر پنج زن می‌باشد. درصد قابل توجهی از مردان از وضعیت سلامت و عوامل خطرزای خود آگاهی نداشته و پوشش بیمه‌ای مناسبی ندارند .

شرح حال

شرح حال پزشکی مردان بزرگسال باید شامل سوابق پزشکی و جراحی بوده و همچنین داروهای مصرفی کنونی و حساسیت‌های فرد را نیز دربرگیرد. سابقه خانوادگی بیماری‌های مزمن و سرطان‌ها باید ثبت شود. پرسش از سوابق اجتماعی باید متمرکز بر خطرات ناشی از شیوه زندگی باشد که به عوارض و مرگ‌و‌میر می‌انجامند مانند سوءمصرف مواد، عوامل خطرزای عفونت‌های آمیزشی و عادات غذایی و فعالیتی فعلی فرد . در هر بار ویزیت باید از مصرف دخانیات و الکل سوال شود.

عفونت‌های آمیزشی

عوامل خطرزای برای عفونت‌های آمیزشی نظیرشرکای جنسی متعدد همجنسبازی و...باید مدنظر باشد تا غربالگری در افراد مورد نظر صورت گیرد. نشان داده شده که مشاوره رفتاری مجدانه به منظور جلوگیری از این عفونت‌ها در مردان در معرض خطر، در صورتی‌که در چندین جلسه گروهی و به مدت 9-3 ساعت صورت پذیرد، اثربخش خواهد بود؛ تک‌جلسه‌های کمتر از 30 دقیقه هیچ سودی نداشته‌اند. غربالگری ویروس نقص ایمنی انسانی باید در افرادی که هیچ عامل خطر فردی نداشته‌اند ولی در شرایط بالینی پرخطر یا با شیوع بالا ویزیت می‌شوند فراموش نشود.

افسردگی

اگرچه میزان افسردگی در زنان در مقایسه با مردان بالاتر است، بسیاری از مردان مبتلا به دلیل عدم تمایل به مراجعه و مطرح نمودن علایم خود تشخیص داده نمی‌شوند. عواملی که بر خطر ابتلا به افسردگی می‌افزایند عبارتند از: سایر اختلالات روانی همزمان (شامل سوءمصرف مواد و الکل)، سابقه خانوادگی افسردگی، بیماری‌های مزمن، بی‌کاری و شرایط اقتصادی اجتماعی نامطلوب.

معاینه بالینی

اجزای مبتنی بر شواهد در معاینه فیزیکی مردان سالم شامل اندازه‌گیری فشارخون و غربالگری شاخص توده بدن (BMI) است                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

غربالگری فشارخون   تعریف پرفشاری خون عبارت است از فشارخون سیستولی 140 میلی‌متر جیوه یا بیشتر یا فشارخون دیاستولی 90 میلی‌متر جیوه یا بالاتر. این تشخیص تنها پس از دو یا چندین بار مشاهده فشارخون بالا در بازه زمانی یک تا چند هفته اطلاق می‌گردد. در بیماران مبتلا به پرفشاری خون باید در اتخاذ تصمیمات درمانی، خطر کلی بیماری‌های قلبی - عروقی (وضعیت سیگار کشیدن، دیابت، اختلالات چربی، سن، جنس، شیوه زندگی کم تحرک و چاقی) در نظر گرفته شود..

غربالگری BMI

باید در هر بار ویزیت، قد و وزن اندازه‌گیری شود. همچنین پزشکان می‌توانند اندازه دور کمر را نیز در بعضی مردان محاسبه کنند. اندازه‌های بالاتر از 40 اینچ (6/101 سانتی‌متر) با افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2، اختلالات چربــی، فشارخــون بالا و بیمــاری‌های قلبی - عروقی در مـردان با شاخص توده بدن 9/34- 25 همراهی دارد. در مردان با BMI برابر با ‌35 یا بیشتر، اضافه نمودن اندازه دور کمر نسبت به خود BMI به تنهایی از ارزش پیش‌بینی‌کننده کمتری برای بیماری‌های قلبی - عروقی برخوردار است. اندازه دور کمر در مردان آسیایی و سیاه‌پوست نسبت به BMI، شاخص بهتری برای بیماری‌های قلبی - عروقی است.

غربالگری بیماری‌های مزمن:

دیابت

سیزده میلیون نفر از مردان بالای 20 سال در ایالات متحده (تقریبا یکی از هر هشت نفر) مبتلا به دیابت هستند. دیابت معادل خطر ابتلای قلبی - عروقی در نظر گرفته می‌شود زیرا دربردارنده افزایش خطر 10 ساله است. انجمن دیابت آمریکا (ADA) این بیماری را این‌طور تعریف می‌کنند: سطح هموگلوبین A₁C حداقل 5/6% ؛ قنـد خـون ناشتای بالاتـر از mg/dL ‌126؛ قند خون بالای mg/dL‌200، 2 ساعت پس از خوردن 75 گرم گلوکز؛ علایم هیپرگلیسمی کنترل نشده (مثلا پرادراری، پرنوشی، پرخوری) و قند خون تصادفی بالای mg/dL‌200. توصیه USPSTF بر غربالگری دیابت در مردانی است که فشارخون دایمی بالاتر از mmHg‌80/135 دارند.

اختلالات چربی

مردان 35 سال به بالا و مردان 34-20 ساله‌ای که عوامل خطرزای قلبی - عروقی دیگری دارند، باید از نظر اختلالات چربی غربالگری شوند. وضعیت لیپوپروتئین ناشتا آزمون غربالگری ارجح است. برای نمونه‌های غیرناشتا، اندازه‌گیری میزان کلسترول تام و HDLتوصیه می‌شود. هیچ سنی برای پایان غربالگری مطرح نشده است.

آنوریسم آئورت شکمی

آنوریسم آئورت شکمی (AAA) در 10% -5% از مردان 79-65 ساله رخ می‌دهد. میزان مرگ‌و‌میر به دنبال شکافت و پارگی در مردانی که به بیمارستان می‌رسند به 80% می‌رسد و در مردانی که تحت جراحی اورژانس قرار می‌گیرند 50% خواهد بود. عوامل خطرزا عبارتند از: سیگار، فشارخون بالا، اختلالات چربی، سابقه فامیلی و آترواسکلروز. کشیدن سیگار عامل خطرزایی است که بیشترین ارتباط را با AAA دارد. بین 19% -12% از اقوام درجه یک مردان مبتلا به AAA به آنوریسم مبتلا خواهند شد. تنها 30% از AAA‌های بدون علامت با معاینه فیزیکی شناسایی می‌شوند که حساسیت و اختصاصی بودن آن به ترتیب 68% و 75% است.  توصیه می‌شود مردان 75-65 ساله‌ای که هرگونه سابقه مصرف سیگار دارند، باید یک بار با سونوگرافی از نظر AAA غربالگری شوند. 

پوکی استخوان

بنیاد ملی پوکی استخوان سنجش تراکم معدنی استخوان در تمام مردان بالای 70 سال و مردان 69-50 ساله با عوامل خطرزای دیگر را توصیه می‌کند. همچنین توصیه می‌شود مردان 70-19 ساله باید روزانه 1000 میلی‌گرم کلسیم و IU 600 ویتامین D مصرف کنند؛ همچنین مردان 71 سال به بالا باید روزانه 1200 میلی‌گرم کلسیم و IU 800 ویتامین D در رژیم‌غذایی خود داشته باشند و در صورت عدم دستیابی به این اهداف با رژیم غذایی از مکمل‌ها بهره گیرند. .

سرطان پروستات

اندازه‌گیری سطح سرمی آنتی‌ژن اختصاصی پروستات (PSA) شایع‌ترین روش برای تشخیص سرطان پروستات است، خطر ابتلا به سرطان پروستات در طول عمر 16% است و خطر مرگ ناشی از آن نیز در طول عمر 4/3% است. غربالگری با PSA می‌تواند مرگ‌و‌میر را کاهش دهد (تعداد غربالگری لازم برای جلوگیری از یک مرگ مرتبط با سرطان پروستات = 1410). انجام غربالگری سرطان پروستات باید علاوه بر اندازه‌گیری PSA، شامل معاینه مقعدی با انگشت نیز باشد که میزان شناسایی بیماری را نسبت به انجام هر یک به تنهایی افزایش می‌دهد.

سرطان‌های کولورکتال

روز به روز بر محبوبیت کولونوسکوپی به‌عنوان روش انتخابی برای غربالگری سرطان‌های کولورکتال افزوده می‌شود. مطالعه‌ای که به ارزیابی میزان تشخیص سرطان‌های کولورکتال می‌پردازد، تخمین زده است که اگر 10,000 نفر غربالگری شوند؛ سیگموییدوسکوپی 168 مورد نئوپلاسم پیشرفته را شناسایی می‌کند در حالی که این رقم برای کولونوسکوپی 191 مورد است.

یک تحلیل کلی نشان داده است که آزمون خون مخفی مدفوع منجر به 13% کاهش نسبی در مرگ‌و‌میر مرتبط با سرطان کولورکتال شده است و برای دستیابی به این مقدار، غربالگری 833 نفر در طول 2 سال ضروری است؛ این روش میزان مرگ‌و‌میر مرتبط با تمام علل را کاهش نمی‌دهد نمی‌کند. غربالگری سرطان‌های کولورکتال با یکی از روش‌های زیر از 50 سالگی آغاز شده و حداقل تا سن 75 سالگی ادامه یابد: آزمون خون مخفی مدفوع با حساسیت بالا هر سال، سیگموییدوسکوپی انعطاف‌پذیر هر 5 سال همراه با آزمون خون مخفی مدفوع سالیانه یا کولونوسکوپی هر 10 سال.