سرگیجه

بسم الله الرحمن الرحیم

عنـوان مقـالـه:

ســرگیجــه

گـردآورنـده:

شهـلانظـری

کارشنـاس پـرستـاری

تابستان 91

مقدمه

سرگیجه از مشکلترین علائم برای پیگیری و درمان است.هیپچکدام از علائم بیماریها به پیچیدگی سرگیجه نیستند و لازمه تشخیص درمان ان کار گروهی و تمیی است .سرگیجه یک علامت و نه یک بیماری است و درمان علامت متمرکز برعامل زمینه ای است و اگر صرفا سرگیجه بیمار درمان شود، اشتباه بزرگی را مرتکب شده ایم .مگر می توان در یک بیماری عفونی بودن تشخیص عامل اولیه ،درمان تب انجام داد ؟ تمام تلاش این است که عامل تب شناسایی شود و لذا در سرگیجه هم تمام تلاش بایستی متمرکز بر شناسایی عامل سرگیجه باشد.

تعداد گروه های تخصصی پزشکی که با سرگیجه مرتب هستند زیاد است از جمله: گروه داخلی ، نورلوژی ،روانپزشکی ، گوش و حلق و بینی ،جراحی اعصاب و ....پس مشخص است که طیف عوامل وسیع و کارگروهی برای تشخیص و درمانی بسیار ضروری است.

فیزیولوژی سیستم تعادلی

سیستم تعادلی گوش بسیار پیچیده است . این سیستم شامل سه کانال نیم دایره ا ی و دو اگان اتولیتی اوتریکی وساکول است. عملکرد اصلی این سیستم برقراری تعادل است .مجموعه سیستم تعادل گوش، رفلکسهایی را تحت کنترل دارند که برای تعادل و کارکردهای اصلی سیستم تعادلی گوشی حیاتی هستند این رفلکسها عبارتند از:

1)رفلکس حفظ پایداری سر

2)رفلکس کنترل ایستائی

3)رفلکس چشمی – تعادلی که کار آن پایدار نمودن تصویر بر روی شبکیه است.

شرح حال معاینه فیزیکی در سرگیجه

شرح حال اولین قدم در یافتن اطلاعاتی است که روند بروز علائم را  برای ما آشکار می کند. اولین قدم این است که از مریض بخواهیم مشکل خود را توصیف کند و تمام خصوصیات سرگیجه خود را شرح دهد.

در واقع یک شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق اساس تشخیص است. هدف از این فصل شرح اقداماتی است که بصورت سرپایی و قبل از انجام آزمایشات عملکرد سیستم تعادل گوش ویا اقدامات تکمیلی دیگر، بتواند رویکرد دقیق تشخیصی فراهم اورده و براحتی راه را برای درمان مناسب و بموقع و کافی هموار نماید.

شرح حال:

مهم ترین قسمت ارزیابی یک بیمار مبتلا به سرگیجه شرح حال است. شرح حال دقیق ما را بطرف معاینه دقیق تر رهنمون می سازد. بیمارانی که سرگیجه دارند علایم خود را بسیار مبالغه آمیز ذکر می کنند و با توصیفات اضافی غیرضروری همراه می سازند. مثلا چند بار فلان دارو را استفاده نمودم و ....لذا مهارت وممارست در شرح حال گیری لازم است تا شرح حالی سازمان یافته انجام شود. عده ای از پرسشنامه سرگیجه استفاده می کنند. شرح حال بیمار سرگیجه دار بایستی شامل موارد زیر باشد:

1-      توصیف سرگیجه

2-      شدت علایم

3-      موقتی بودن علایم یا مداوم بودن ان

4-      عوامل تشدید و یا تسهیل کننده علایم

5-      علائم همراه مثل کاهش شنوایی

6-      توصیف دقیق حادثه اولیه

7-      داروها و مواد مضری که ممکن است دریافت کرده باشد

8-      بیماری های دیگری که دارد

معاینه فیزیکی

باتوجه به گسترده بودن علل ایجاد کننده و تقسیم آن به سرگیجه های واقعی احساس سرگیجه و وجود ارگانهای مختلف دخیل در تعادل ، تشخیص افتراقی های وسیع پیش روی ماست.ولی شرح حال دقیق ، تاحد زیادی از تعداد تشخیص افتراقی ها می کاهد معاینه فیزیکی باید دقیق بوده و ارگانهای درگیر در تعادل را کامل بررسی کند تا به تشخیص اصلی نزدیک شویم .

معاینه گوش ، معاینات عصبی، بررسی قلبی عروقی و بررسی چشم ها ضروری بوده ولی نحوه رویکردما وابسته به یافته های شرح حال است. معاینات عصبی شامل بررسی اعصاب مغزی، تست های مخچه ای، تست رومبرگ ،حرکات چشم، بررسی نحوه راه رفتن و معاینه سیستم حسی و حرکتی بیمار می باشد. در شک به مشکلات روانی، تست تنفس تند کمک کننده است. در این تست اگر یک دقیقه تنفس تند (تنفس عمقی و قوی)باعث بروز علائم شود تست مثبت تلقی میشود.

 درمورد سرگیجه واقعی تنها علامت عینی نیستا گموس است و معاینه گر در معاینه اول بایستی متمرکز به کشف ان و درک خصوصیات ان شود

نیستا گموس

تعریف

حرکات منظم و نوسانی و مکرر چشم ها در یک یا چند منطقه بینایی که به طور غیر ارادی رخ می دهد و به طور فیزیولوژیک و هم به طور پاتولوژیک می تواند رخ می دهد رانیستا گموس گویند. این حرکات به صورت رفت و برگشتنی یا به صورت پاندولی بوده ،همچنان که علامت خارجی یک بیماری عفونی تب می باشد ،علامت خارجی یک سرگیجه واقعی نیستا گموس است. در واقع تنها علامت عینی مهم سرگیجه نیستا گموس است. سرگیجه ای که همراه نیستا گموس نیست ،یک سرگیجه واقعی نیست. به عبارت بهتر فیزیولوژیک  و هم به صورت پاتولوژیک می تواند بروز کند.

انواع سرگیجه

1-      سرگیجه با منشأ محیطی

       سرگیجه خوش خیم وضعیتی

       بیماری منییر

2-      سرگیجه بامنشأ مرکزی

      آسیب های مغزی

      تومور ها

      میگرن

میگرن

میگرن سندروم عروقی است که بار سردردهای گاهگاهی مشخص می شود.25/0 زنان و 15/0 مردان و تقریبا 5 تا 10/0 بچه ها را در گیر می کند .20/0بالغین شروع میگرن را قبل از 10سالگی شرح حال می دهند و در دوره بلوغ در پسرها میگرن شایع تر است ،اما بعد از بلوغ شیوع در دخترها به مرز دوبرابر نسبت به پسرها می رسد. تقسیم بندی میگرن و سردرد متفاوت است. کمیته بین المللی دسته بندی سردرد، قابل قبول ترین دسته بندی را برای سردرد فراهم اورده است که به قرار زیر است:

1-      میگرن

2-      سردردهای استرسی

3-      سردردهای خوشه ای

4-      سردرد های دیگری که با ضایعات ارگانیک رابطه ندارند.

5-      سردردهای مرتبط با ترومای سر

6-      سردردهای مرتبط با ضایعات عروقی

7-      سردردهای مرتبط با ضایعات غیرعروقی داخل مغزی

8-      سردرد های مرتبط با مواد  و سوء مصرف و قطع مصرف آنها

9-      سردرد ناشی از عفونتهای غیرمغزی

10-سردرد مرتبط با بیماریهای متابولیک

11- سردرد یادرد صورت مرتبط با اختلالات اسکلت سر،چشم ها ، گردن ، بینی،گوش ها، سینوس ها، دندان ها ،دهان و یا سایر ساختمان های سر وصورت.

12-نورالژی مغزی و درد اعصاب کمری

13-سردردی که در این دسته بندی ها قرار نمی گیرد.

میگرن به تنهایی نیز دسته بندی دارد که در آن میان میگرن بدون او را از همه شایعتر است.

ملاکهای تشخیص میگرن نوع شایع بقرار ذیل است:

1-      سردردی که 4تا 72ساعت طول بکشد

2-      سردردی که حداقل2مورد از موارد ذیل را داشته باشد

    الف)سردرد یکطرفه

    ب)سردرد ضرباندار

    ج)سردردی که باقدم زدن و از پله بالا رفتن یا فعالیتهای مشابه عادی بدتر شود

3-      در طی سردرد حداقل یکی از علائم وجود دارد

    الف)تهوع یا استفراغ

       ب)ترس از نور و هراس از سروصدا

4-      حداقل بایستی پنج حمله با خصوصیات ذکر شده در موارد فوق (1و2و3)رخ دهد.

5-      در بررسی ها اختلالات عصبی یا وجود نداشته یا رابطه ای با میگرن ندارند.

میگرن کلاسیک با اورا شروع می شود و به دنبال آن سردرد شدید و ضربانی و معمولا یک طرفه است. او رای بیماری در عرض چند دقیقه افزایش می یابد و 10-5دقیقه پایدار می ماند و به تدریج کم می شود.در 25/0بیماران شروع ناگهانی است.با قطع او را سردرد شروع می شود.سردرد در عرض یک ساعت حداکثر شده و در عرض 8-4ساعت خاموش  می شود.

علایم او عبارتند از:

1-      اسکوتوم و نقاط نورانی

2-      فتوبی یا فلاش

3-      احساس حرکت چیزی روی پوست

4-      اختلال حسی

سرگیجه در اطفال

مشکل ترین بیماران برای تشخیص ومبتلا به سرگیجه هستند.جلب عمکاری بچه ها برای شرح حال و معاینه فیزیکی بسیار دشوار است شرح حال آنها نیز اختصاصی است. علاوه بر مشکلات ذکر شده ، در بچه ها سرگیجه با علائمی خود را نشان می دهد که گیج کننده است. مثلا بیماری با رنگ پریدگی گریه شدید و استفراغ تظاهر می کند.

تعریف سرگیجه در بچه ها مصل بالغین است و اختلال ارگانهای دخیل در تعادل نیز در بچه ها منجر به سرگیجه می شود.

سیستم تعادلی گوش، بینایی و سیستم حسی محیطی و راههای عصبی این سه سیستم در بالغین بسیار قوی و کامل است اما در بدو تولد این سیستم هاکامل نیستند و در 4ماهگی کامل تمایز می یابند.  رفکس های سیستم تعادلی از اولین رفلکس هایی است که در شیرخوارگی شروع به فعالیت میکنند و شروع آنهادر 6ماهگی بوده و تکامل نهایی آن در 16ماهگی است. شیوع مشکل سرگیجه واقعی در اطفال بسیار کمتر از بالغین است و مطالعه جامعی نیز در این گروه سنی صورت نگرفته است.

شرح حال:

شرح حال  اساس تشخیص است و سوال از والدین نیز بسیار کمک کننده است.در اطفال 5-4ساله شرح حال گیری از خود بیمار نیز کمک کننده است. در زیر 3سال شرح حال گیری بسیار مشکل است . اختلال راه رفتن دوره ای،تحریک پذیری، بیقراری و استفراغ به همراه نیستا گموس از علائم و نشانه های قابل اعتماد در مورد سرگیجه اطفال هستند . وجود علائم عفونی گوش و یا عفونتهای مکرر آن دارای اهمیت است. در صورت مشاهده نیستا گموس و مشاهده بیمار در طی حمله قضاوت راحت تر خواهد بود.

اگر سطح هوشیاری بیمار درطی حملات کاهش یابد بیشتر بایستی به فکر تشنج باشیم تا سرگیجه واقعی ، چون به نسبت بالغین تشنج در اطفال شایع تر است . شرح حال ضربه و سردرد با برافروختگی از علائم مهم است .اگر سرگیجه بیمار به صورت مزمن و حالت پیشرونده بروز کند احتمال مرکزی بیشتر مطرح است. اما ضایعات محیطی حملات شدید و ناگهانی دارند. در اطفال شرح حال خانوادگی بسیار اهمیت دارد زیرا بسیاری از بیماریهای اطفال منشأ ژنتیکی دارند.

شرح حال مثبت از کاهش شنوایی، سرگیجه و تشنج مهم بوده و بایستی حتما از نظر مصرف داروهای توکسیک گوش بیمار را بررسی کنیم (آمینوگلیکوزیدها ،لازیکس، اریترومایسین ،داروهای ضد مالاریا، سالسیلات ها ، ایزونیازید و کاربامازپین)بیماری های سیستمیک نیز باعث بروز سرگیجه شده است و پر اداراری و پر نوشی از علائم دیابت تشخیص داده نشده اند.استرس ها و اظطراب و افسردگی نیز اهمیت دارد. آنمی و مشکلات کلیوی هم بایستی بررسی شود.

خلاصه مطالب شرح حال

اگر بیمار سرگیجه واقعی دارد:

1-      شرح علائم چگونه است (در ضایعات مرکزی آرام آرام و در محیطی ناگهانی است)

2-      شدت علائم در ضایعات مرکزی خفیف است

3-      در ضایعات مرکزی علائم بیماری مداوم و پیشرونده است اما دربیماریهای محیطی سیریکنواختی ندارد

4-      علائم درگیری اعصاب در بیماری های محیطی وجودندارد

5-      علائم شنوایی در ضایعات محیطی اغلب وجود دارد اما در ضایعات مرکزی وجود ندارد

6-      در سرگیجه های محیطی بروز سرگیجه وضعیتی یافته ای شایع است

نکات مهم دیگری که لازم است پرسیده شود(در سرگیجه های واقعی):

1-      آیا بیمار تب دارد؟

2-      سطح هوشیاری بیمار چگونه است؟

3-      اخیرا ترومای سر داشته؟

4-      وزوز گوش و کاهش شنوایی در گذشته و یا اخیرا داشته است؟

5-      آیا داروی اتو توکسیک استفاده کرده است؟

درمانهای دارویی

سرگیجه علامت بسیار وحشت اوری است و هراس از بیماری های کشنده باعث اظطراب شدید بیمار میشود. بروز علائم در بسیاری  از موارد ناگهانی است. بیماری هایی که آسیب های مزمن در سیستم تعادلی گوش ایجاد میکنند  علائمشان با واسطه جبران سیستم عصبی مرکزی مخفی می شود که مثال عمده آن نورینوم آکوستیک است. اما اکثر بیماری های سیستم تعادلی محیطی با سرگیجه دید وعدم توانایی برای اعمال جزیی روزانه تظاهر می کند. بخاطر دخالت سیستم عصبی خودکار در طی حمله حاد سرگیجه احتمالا تهوع و استفراغ شدید نیز وجود دارد. درمان های دارویی برای سرگیجه و علائم همراه به دو دسته تقسیم می شود:

1-      درمان علامتی

2-      درمان دفع عامل زمینه ای

3-      درمان ها ی دارویی

4-      درمان های جراحی

5-      توانبخشی و ستولار

درمان جراحی بر روی سیستم مقاومتی گوش به چندگروه تقسیم میشود

1-      گروهی از اعمال که مختص به سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی می باشد

2-      گروهی از جراحی ها که خاص درمان متغیر هستند

3-      درمان ها ی جراحی تخریبی که برای هر ضایعه محیطی قابل استفاده است