نارسایی مزمن کلیه

نارسایی مزمن کلیه

عزیز یعقوبی

مقدمه:  اصطلاح نارسائی مزمن کلیه (crf ) به از بین رفتن پیشروند ه وغیر قابل برگشت عملکرد کلیه گفته می شود .این نارسایی پیشرونده با افزایش پلکانی غاظت کراتینین سرم به موازات کاهش  فیلتر اسیون گلومردلی  مشخص  می شود.بطور کلی هدف در درمان مدرن برقراری درمان جایگزین کلیه بوسیله دیالیز یا پیوند کلیه است .قبل از انکه بیمار علائمی پیشرفته اورمی را پیدا کند .بنابراین بیمارانی که به بیماری مرحله آخر کلیه (ESRD)یا End Stage disease  رسیده اند. در این سطح پایین عملکرد کلیه پزشک می تواند با اطمینان قابل قبول پیش بینی کند که بدون درمان جایگزین اورمی عارض خواهد شد

در حال حاضر در ایالات متحده تقریباً200000 بیمار دیالیز و پیوند کلیه وجود داردو سالانه تقریباً10  درصد به این میزان اضافه می شود. میزان وقوع سالانه ESRD   تازه تشخیص داده شد.تقریباً به هر یک میلیون نفر است.میزان وقوع کلی در  سیاهپوستان وHISPAnies چهار برابر بیشتر ازسفید پوستان است واین میزان با افزایش سن بالا می رود.

پاتوفیزپولوژی: با کاهش عملکرد کلیوی ،محصولات نهایی متابولیسم پروتین که بطورطبیعی( از طریق ادرار دفع می شوند)در خون تجمع می یابند .در نتیجه اورمی ایجاد می شود

به تمام سیستم های بدن تاثیر مضر می گذارد . هر چه تجمع موارد زاید بیشتر باشد .نشانه ها شدید خواهد بود .

نارسائی مزمن کلیه ، سه مرحله شناخته شده دارد : کاهش ذ خایر کلیوی ، نارسایی کلیه و ESRD  ،سرعت کاهش عملکرد کلیوی و پیشرفت نارسائی مزمن کلیه بستگی به اختلاف زمینه ای ،دفع ادراری پروتیین و وجود هیپرتانسیون دارد.در بیمارانی که مقادیر بیشتری پروتین دفع می کنند یا  فشار خون بیش از نرمال دارند . تمایل به پیشرفت ،سریعتر بیماری ،بیشتر است.

مراحل بیماری مزمن کلیه

مرحله اول:

کاهش ذخایر کلیوی 75-40% عملکرد نفرونها از بین می رود . بیمار معمولاًهیچ نشانه ای ندارد زیرا نفرون های باقیمانده می توانند عملکردکلیه را حفظ کنند.

مرحله دوم :

نارسائی کلیه وقتیکه 90-75% عملکرد نفرون های از بین می رود. این مرحله شروع می شود .در این دوره کراتین و BUN بالا میرود کلیه توانایی خود را برای تغلیظ ادرار از دست می دهد  و آنمی ایجاد می شود بیمار ممکنست پرادراری وشب ادراری را گزارش کند.

مرحله سوم:

مرحله آخر بیماری کلیوی ESRD  - مرحله نهایی نارسائی مزمن کلیه است .وقتی اتفاق می افتد که کمتر از 10%عملکرد نفرون ها باقی باشد . تمام عملکردهای نرمال تنظیم ،ترشحی و هورمونی کلیه ،شدیداً آسیب می بینند ESRD  با افزایش BUN و کراتین خون و عدم تعادل الکترویتی مشخص می شود وقتیکه بیمار این نقطه میرسد معمولاً دیالیز لازم است . اکثر نشانه های اورمی دیالیز قابل برگشت است

تظاهرات بالینی: از انجا که اکثر سیستم های بدن تحت تاثیر اورمی ناشی از نارسایی مزمن کلیه قرارمی گیرند ، بیمار علائم و نشانه ها متعددی دارد. شدت این علائم و نشانه ها بستگی پیشرفت اختلال ، سایر بیمارهای زمینه ای و سن بیمار دارد.

تظاهرات قلبی – عروق: هیپرتانسیون( در اثر احتساب  آب و سدیم ناشی از فعالیت سیستم رنین آنژیوتانسیون – آلدسترون) ، نارسائی احتقانی قلب وادم ریوی (در اثراضافه حجم مایعات ) وپریکاردیت(بعلت تحرک پریکارد توسط سموم اورلیک از جمله مشکلات قلبی – عروقی هستند که در بیماران ESRD دیده می شود.

نشانه های جلدی:خارش شدید شایع است . امروزه انجماد اورمیک (رسوب بلورها اورمیک از پوست) بعلت درمان زودرس و گسترده ESRD بوسیله دیالیز، کمتر شایع است.

تظاهرات سیستمیک: نشانه  گوارش بصورت بی اشتهائی ،تهوع،استفراغ و سکسکه شایع هستند. تغییرات نورولوژیک شامل اختلال سطاح هوشیار ی ،عدم توانایی تمرکز ،انقباضات عضلانی و تشنج دیده می شوند. مکانیسم های اصلی بیشتر این تظاهرات ،شناخته نشده اند . اما معمولاً چنین تصور می شود که تجمع مواد زاید اورمیک ،علت احتمالی این علائم و نشانه هاست.

علائم و نشانه ها همراه با بیماری مزمن کلیه:

نورولوژیک: ضعف و خستگی ،گیجی ،ناتوانی در تمرکز ،اختلال جهت یابی ،تشنج، بیقراری پاها،سوزش کف پا ، تغییرات رفتاری

پوستی: رنگ پوست خاکستری برنزه ،پوست خشک و فلسی ، خارش ،کبودی،پورپورا،ناخن های نازک و شکننده ،موهای خشن و باریک

قلبی وعروق : هیپرتانیسون ،ادم گوده گذار،ادم اطراف اربیت مالش پریکاردی،احتقان وریدی گردن ،پریکاردیت،افوزیون پریکارد،تامپوناد پریکاردی .هیپر کالمی ،هیپر لیپیدمی

تنفسی: رال تنفسی ،خلط زیاد و غلیظ تضعیف رفلکس سرفه  ،کوتاهی تنفسی ،تندی تنفس، تنفس کاسمال ،پنومونی اورلیک (ریه اورمیک)

گوارشی : بوی آمونیاک در تنفس ،مزه فلز دردهان ،زخم و خونریزی دهان ،براشتهائی ،تهوع و استفراغ ،سکسکه،یبوست یا اسهال ،خونریزی گوارشی.

خونی:کم خونی ،ترومبوسیستوپنی

تناسلی: قطع قاعدگی ،آترونی بیضه ها ،عقیمی ،کاهش انرژی جنسی

عضلانی –اسکلتی: کرامپ عضلانی ،از داست دادن قدرت عضلانی ،استئودیستروفی کلیوی ،درد استخوانی ،شکستگی استخوانها،افتادگی پا.

بررسی و یافته های تشخیص

سرعت تضفیه گلومرولی(CRF)

با آنالیز ادرار 24 ساعته و اندازگیری کلیر انس کراتنین می توان کاهش  GFR را تشخیص داد. با کاهش  GFR(در اثر عدم کارایی گلومرول ها) کلیر انس کراتینین نیز کاهش می یابد ،حال انکه کراتینین و BUN سرم افزایش می یابد .

کراتینین سرم، حساس ترین عملکرد کلیوی است زیرا بطور ثابت در بدن تولید می شود

عوارض:

عوارض احتمالی نارسایی مزمن کلیه که به توجه پرستار ومراقبت گروهی نیاز دارند،عبارتند از :

*هیپرکالمی دراثر کاهش دفع، اسیروزمتابولیک، کاتابولیسم و مصرف زیاد پتاسیم (رژیم غذایی،داروها ومایعات)

*پریکاردیت،افوزیون: پریکاردوتامپونا (پریکاردی در اثر احتباس مواد زاید اورمیک ودیالیز ناکافی

*هیپرتانیسون بعلت احتباس آب وسدیم و بدی عملکرد سیستم رنین-آنژیوتانین-آلدوسترون

*آمنی بعلت کاهش اریتروپوتین، کاهش طول عمر RBC، خونریزی گوارشی بعلت سموم محرک و دفع خون از طریق همودیالیز.

بیماریهای استخوانی و کلیدفیکاسیون های متاستاتیک در اثر احتباس فسفرو کاهش سطوح کلسیم، متابولیسم غیرطبیعی ویتامین D و افزایش سطوح آلومینیوم .

دارو درمانی:

با تجویز داروهایی همچون ضدفشارخون ها اریتروپوتین،آهن حمایتی،عوامل ترکیبی فسفات وکلسیم حمایتی می توان از عوارض پیشگیری کرده یا آنها را به تعویق انداخت. همچنین ضروری است که بیمار برای کاهش سطح سموم اورمیک درخون، به اندازه کافی تحت دیالیز قرار بگیرد.

آنتی اسیدها:

با تجویز آنتی اسیدهای حاوی آلمینیوم که با فسفر غذایی موجود در لوله گوارش باند می شوند می توان هیپرفسفاتمی وهیپوکلمی را درمان نمود. اما نگرانی درباه سمیت احتمالی دراز مدت آلمینیوم و توام بودن سطوح بالای آلمینیوم با نشانهای نورولوژیک و استئومالای  (نرمی استخوان) پزشکان را برآن داشته است که به جای دوزهای بالای آنتی اسیدهای آلمینیومی، ار کربنات کلسیم استفاده کنند، این دارو نیز با فسفر غذایی موجود در لوله گوارش ترکیب می شودو سبب میشود تا دوزهای کمتری ازآنتی اسید مورد استفاده قراربگیرد. هم کربنات کلسیم و هم آنتی اسیدهای ترکیبی با فسفر باید از طریق غذا تجویز شوند تا موثر باشد. از آنتی اسید حاوی منیزیم بعلت احتمال سمیت منیزیم استفاده نمی شود.

عوامل ضدفشارخون و قلبی عروقی:

با کنترل حجم داخل عروقی و مصرف داروهای مختلف ضدفشارخون می توان هیپرتانسیون را درمان کرد. نارسایی احتقانی قلب و ادم ریوی نیز ممکن است نیاز به درمان از طریق محدودیت مایعات، رژیم غذایی کم سدیم، دیورتیک ها عوامل اینوتروپ مثل دیژیتال ها یا دوبوتامین ودیالیز داشته باشند. اسیدوز متابولیک ناشی از نارسایی مزمن کلیه هیچ نشانه ای ایجاد نمی کند ونیاز به درمان ندارد اما استفاده از بیکربنات سدیم حمایتی یا دیالیز برای موارد نشان دار اسیدوز لازم است.

داروهای ضد تشنج:

احتمال وقوع آنرومالی های نورلوژیک وجود دارد بنابراین بیمار باید از نظر شواهد اولیه سفتی های عضلانی،سردرد، هذیان یا فعالیتهای تشنجی مورد مشاهده قرار بگیرد اگر تشنج ایجاد شود شروع آن نوع تشنج زمان و اثرات عمومی آن بربیمار ثبت می گردد فورا" به پزشک اطلاع داده می شود معمولا" برای کنترل تشنج از دیازپام وریدی یا فنی توئین استفاده می شود ممکن است برای حفاظت از بیمار استفاده از نرده های کنار تخت لازم باشد. اقدامات پرستاری برای بیماران تشنجی در فصل 57 کتاب اصلی مورد بحث قرار گرفته است.

اریتروپوتیین:

آنمی توام با نارسایی مزمن کلیه به وسیله اریتروپوتیین انسانی درمان می شود بیماران کم خون(هماتوکریت زیر30درصد) در ابتدا نشانه های غیراختصاصی همچو بی حالی،خستگی عمومی وکاهش تحمل فعالیت را تجربه می کنند. اپوژن درمانی شروع می شود تا هماتوکریت به حدود 33 تا 38 درصد برسد آنگاه نشانه های آنمی تسکین می یابند.

اپوژن به صورت وریدی یا زیرجلدی سه بار درهفته تجویز می شوند برای افزایش هماتوکریت ممکن است 2 تا6 هفته وقت لازم باشد بنابراین اپوژن برای بیمارانی که نیازفوری به اصلاح آنمی دارند تجویز نمی شود. اثرات جانبی اپوژن درمانی عبارتند از هیپرتانسیون (بخصوص در مراحل اولیه درمان) تشکیل لخته های خون در محل ابزار عروقی، تشنج وتخلیه ذخایر آهن بدن.

تغذیه درمانی:

با اختلال عملکرد کلیوی مداخلات تغذیه ای مورد نیاز هستند این مداخلات عبارتند از تنظیم دقیق مصرف پروتئین، مصرف مایعات متعادل با میزان دفع مایع،مصرف سدیم مطابق بادفع سدیم وتا حدودی محدودیت پتاسیم در همین زمان مصرف کالری کافی و ویتامین های حمایتی تشویق می شود. مصرف پروتئین محدود می گردد زیرا اوره- اسیداوریک و اسیدهای ارگانیک محصولات ناشی از تجزیه پروتئین غذایی و پروتئین بافتی با اختلال عملکرد کلیوی سریعا" در خون انباشته می شود.پروتئین های مصرفی باید از ارزش بیولوژیکی بالا برخوردار باشند .پروتئین های با ارزش بیولوژیک بالا پروتئین های کامل هستند و اسیدهای آمینه ضروری راکه برای رشد و ترمیم سلولی مورد نیاز است دارا می باشند معمولا" مقدار مصرف مایع 600-500 میلی لیتر بیشتر از برون  ده اداری 24 ساعت قبل می باشد. با مصرف کربوهیدرات ها و چربی ها، کالری مورد نیاز تامین می شود.

استفاده از ویتامین های حمایتی لازم است زیرا رژیم درمانی محدود از پروتئین ویتامین های مورد نیاز بدن را

تامین نمی کند علاوه براین بیمار تحت دیالیز ممکن است ویتامین های محلول درآب ازطریق خون ازدست بدهد.

اقدامات پرستاری

بیمار با نارسایی مزمن کلیه برای پیشگیری ازعوارض کاهش عملکرد کلیوی و استرس و اضطراب ناشی از تغییرات شیوه زندگی معمولأ نیازبه مراقبت دقیق پرستاری دارد مثال هایی ازتشخیص های پرستاری احتمالی برای این بیمار عبارتند از:

* اضافه حجم مایع بعلت کاهش برون ده اداری مصرف اضافی دررژیم غذایی واحتباسآب وسدیم.

* اختلال تغدیه ای برای : کمتر ازنیازهای بدن بعلت بی اشتهایی ؛ تهوع و استفراغ محدویت های غذایی و اختلال درقشاهای مخاطی دهان.

* کمبود آگاهی درباره بیماری ورژیم درمانی

* عدم تحمل فعالیت بعلت خستگی کم خونی احتباس مواد زاید و  دیالیزی

* اختلال دراعتماد به نفس بعلت وابستگی تغیرات نقش تصویر بدن و اختلال عملکرد جنسی

مراقبت های پرستاری مستقیمأ برروی بررسی وضیعت مایع وشناسایی منابع احتمالی عدم تعادل اجرای برنامه صحیح رژیم غذایی به منظور مصرف مناسب مواد غذایی ومحدودیت های توصیه شده وتأمین احساس مثبت در بیمار ازطریق تشویق به مراقبت  از خود و استقلال بیشتر تأکید می کند توضیح دادن و تأمین اطلاعات بیمار و خانواده درمانی  او درباره ESRD ادقامات درمانی و عوارض احتمالی اهمیت دارد. بعلت تغیرات زیادی که بیمار و خانواده اثر تحمل می کنندمعمولأ نیاز به حمایت عاطفی شدید می دارند ملاحظات خاص همراه با علت مراقبتها و معیارهای ارزیابی به تحلیل درطرح مراقبت پرستاری 1- 3 توضیح داده شده اند.

تأمین مراقبت درمنزل و جامعه – آموزش بیماران برای مراقبت از خود :

پرستار درامر آموزش بیماران ESRD  نقش فوق العاده مهمی را باز ی می کند بعلت نیاز این بیماران به آموزش گسترده پرستار مراقبت های منزل پرستار دیالیز و پرستار بخش سرپایی؛ درضمن کنترل پیشرفت بیمارو همکاری او با رژیم درمانی او را آموزش می دهند ارجاع به کارشناس تغذیه و توضیحاتی درباره نیازهای غذایی مفید است زیرا تغیرات تغذیه ای زیادی دراین بیماران ایجاد می شود. به بیمارآموزشی داده می شود که چگونه بازبودن ابزار عروقی خود راچک کند و احتیاطات لازم را درمورد آن اجرا نماید. بعنوان مثال ازبازوی دستی که دیالیز می شودفشارخون را کنترل نکرده ونمونه خون نگیرند. علاوه براین بیمار و خانواده برای فائق آمدن برمشکلات دیالز و مسئولیت های دراز مدت خود نیاز به کمک و حمایت قابل توجهی دارند. دراین بیماران لازم است درمورد نشانه ها و مشکلاتی که باید به مراقبین بهداشتی یا پزشک گزارش شوند بحث شود بعنوان مثال :

• تشدید علائم نارسایی کلیوی (تهوع ؛استفراغ تغیرات برون ده اداری ؛ بوی آمونیاک درحین تنفس)
• علائم هیپرکالمی ( ضعف عضلانی ؛ اسهال کرامپ شکمی )
• علائم و نشانه های مشکلات ابزار عروقی ( فیستول   یا گرانت لخته شده عفونت)

علائم فوق الذکر مبنی بر تشدید نارسایی کلیوی بعلاوه افزایش سطوح BUN و کراتینین خون ممکن است نیاز به دیالیز را مطرح کند. پرستار کلینیک دیالیز همچنین درهرجلسه دیالیز ؛ آموزش و حمایت بیمار را تأمین می نماید.

مراقبت مداوم:

 اهمیت پیگیری درمان بعلت تغیرات وضیعت فیزیکی عملکرد کلیوی ونیاز به دیالیز برای بیمار و خانواده او مورد تأکید قرار می گیرد ارجاع به بخش مراقبتهای منزل فرصتهایی را برای بررسی محیط بیمار ؛ وضیعت عاطفی و استراتژیهای سازگار ی مورد استفاده توسط بیمار و خانواده او برای غلبه برتغیرات نقش خانوادگی دراختیار پرستار قرار میدهد.پرستارمنزل همچنین بیمار را ازنظر نشانه های فرآیند ؛ نارسایی کلیوی و عوارض ناشی از اختلال کلیوی اولیه منجر به نارسایی و همکاری با استراتژهای درمانی (مثل دیالیز ؛ داروها محدویت های غذایی ؛ بررسی می کند. اکثر بیماران نیاز به آموزش ویادآوری محدویت های غذایی روزانه شامل محدویت مایعات سدیم پتاسیم وپروتئین دارند.